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Cosmetic and Reconstructive Surgery in Tunisia

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La matinée

La journée

L'après midi

Le soir

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Diabetes

Ulcer

Hiatal hernia

Hypercholesterolemia

Sleep Apnea

Joint pain

Asthma

Circulatory problems (e.g. clot in a vein)

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Addictions et dépendances

Oui

Non

Épisodes dépressifs

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments ?

Oui

Non

Allergies

Oui

Non

Suivez-vous actuellement un traitement ?

Oui

Non

Other statements?

Surgical History

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?

Oui

Non

Date of last intervention:

Suites de l'intervention :

Sans complications

Avec complications

Gyneco-obstetric history

Number of pregnancies :

Désirez vous de nouvelles grossesses ?

Oui

Non

Number of children:

In how many years?

Number of caesareans:

Tobacco / Alcohol

Êtes vous fumeur(se) ?

Oui

Non

If "Yes", how many cigarettes do you smoke per day?

If you are a smoker, since when?

If you quit smoking, since when?

Consommez-vous de l’alcool ?

Jamais

Occasionnellement

Souvent

Régulièrement

Stay

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